Normas da ANS preveem a cobertura das terapias para pessoas com TEA indicadas pelo médico assistente, e a Lei Berenice Piana assegura o acesso a atendimento multiprofissional. Negativas de cobertura, limitações de sessões ou cobranças acima dos limites admitidos podem ser questionadas.
Entenda Seus DireitosA RN ANS nº 539/2022 incluiu na RN nº 465/2021, que regula o Rol de Procedimentos, a obrigação de cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), entre eles o TEA. A RN nº 541/2022 retirou as diretrizes de utilização que limitavam as consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
RN ANS nº 465/2021, art. 6º, § 4º (incluído pela RN nº 539/2022) · RN ANS nº 541/2022 · Parecer Técnico ANS nº 39/2022Desde 1º/7/2022, a RN ANS nº 465/2021, alterada pela RN nº 539/2022, prevê a cobertura do método ou técnica indicado pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA, nos procedimentos do Rol, como sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. A regra alcança os planos contratados a partir de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998.
✓ Previsto em norma da ANSA limitação do número de sessões costuma ser questionada quando contraria a indicação do médico ou terapeuta responsável, a quem cabe definir a quantidade necessária.
⚠ Limite questionávelA coparticipação só pode ser cobrada se o contrato a previr com clareza (Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII). Cobranças sem essa previsão, ou em desacordo com ela, podem ser contestadas.
⚠ Cobrança limitadaÉ possível pedir ao juiz que obrigue o plano a custear as sessões negadas, inclusive por meio de tutela de urgência. O prazo da decisão e o resultado dependem de cada caso.
Todos os valores pagos do próprio bolso com terapias que deveriam ser cobertas pelo plano podem ser ressarcidos, com correção monetária e juros.
A negativa de cobertura causa sofrimento real à família. A jurisprudência reconhece danos morais nesses casos, especialmente quando há urgência no tratamento.
O juiz pode fixar multa diária contra o plano enquanto ele descumprir a ordem de cobertura — mecanismo que acelera o cumprimento da decisão.
Quando o tratamento é urgente e o plano está negando cobertura, é possível pedir uma tutela de urgência — uma decisão judicial provisória que pode obrigar o plano a cobrir o tratamento antes do julgamento final do processo. A lei prevê sua concessão quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano (art. 300 do Código de Processo Civil). O prazo da decisão e o resultado dependem de cada caso.
O ideal é buscar orientação jurídica especializada para analisar o caso e verificar as melhores alternativas. Se quiser, a Barbosa & Ferreira está à disposição para conversar.