A Lei Berenice Piana e normas da ANS preveem a cobertura das terapias para pessoas com TEA. Negativas de cobertura, limitações de sessões ou cobranças acima dos limites admitidos podem ser questionadas.
Entenda Seus Direitos"Os planos de saúde são obrigados a cobrir o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o autismo, sem limitação de número de sessões e sem cobrança adicional ao beneficiário."
Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) · Resolução ANS nº 539/2022A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 incluiu o tratamento do TEA no rol de cobertura. Em regra, os planos registrados na ANS devem cobrir as terapias com indicação médica.
✓ Obrigatório por leiA limitação do número de sessões costuma ser questionada quando contraria a indicação do médico ou terapeuta responsável, a quem cabe definir a quantidade necessária.
⚠ Limite questionávelA cobrança de coparticipação depende do tipo de contrato e está sujeita a limites. Valores cobrados acima do teto admitido pela jurisprudência (REsp 2.001.108/MT) podem ser contestados.
⚠ Cobrança limitadaÉ possível obrigar o plano judicialmente a custear as sessões negadas, inclusive com tutela de urgência — decisão em 24 a 48 horas em casos graves.
Todos os valores pagos do próprio bolso com terapias que deveriam ser cobertas pelo plano podem ser ressarcidos, com correção monetária e juros.
A negativa de cobertura causa sofrimento real à família. A jurisprudência reconhece danos morais nesses casos, especialmente quando há urgência no tratamento.
O juiz pode fixar multa diária contra o plano enquanto ele descumprir a ordem de cobertura — mecanismo que acelera o cumprimento da decisão.
Quando o tratamento é urgente e o plano está negando cobertura, é possível pedir uma tutela de urgência — uma decisão judicial provisória que obriga o plano a cobrir imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo. Muitas famílias conseguem a cobertura em menos de 48 horas por essa via.
O ideal é buscar orientação jurídica especializada para analisar o caso e verificar as melhores alternativas. Se quiser, a Barbosa & Ferreira está à disposição para conversar.